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IDENTIFYING INFORMATION (TO BE COMPLETED BY PATIENT)NAMEBIRTHDATEADDRESS(STREET, CITY, STATE, ZIP CODE)TELEPHONE NUMBER(       )NAME OF CHILD CARE FACILITY WHERE EMPLOYEDII.  TO BE COMPLETED BY A LICENSED PHYSICIAN OR REGISTERED NURSE UNDER THE SUPERVISION OF A LICENSED PHYSICIANYESNOThis individual will be in contact with children, ages _____ through _____, receiving child care outside their own homes.  S/he may be responsible for the physical care and social development of young children during daytime and/or nighttime hours.  Some lifting of young children may be required.On ______________________________ (date) I examined this patient and certify --	A.	That s/he is in good physical and emotional health and free of contagious disease;	B.	To the best of my knowledge s/he is free of impairment due to the use of medication;	C.	To the best of my knowledge s/he is free of current drug or alcohol dependency; and	D.	That s/he is free of active tuberculosis as established by a tuberculin skin test, a chest x-ray, or 		appropriate follow-up of a previous examination.  (If chest x-ray is contra-indicated, please 		comment on follow-up indicating if this person will pose a hazard to other persons).TB testing, chest x-ray, or follow-up examination was completed on _______________________ (date).Does patient have any physical or mental conditions which might endanger the health of children or that might prevent him/her from providing adequate care for children?  If yes, explain below.Are there any restrictions on children’s ages, numbers of children or hours of care?  If yes, explain below..Remarks/Restrictions, if any:((Signature of Physician or Registered Nurse under the Supervision of a PhysicianDatePhysician’s or Nurse’s Name (Please PrintName of Clinic, Group Practice, OtherIf Nurse is Supervised by a Physician, indicate Physician’s NameAddress (Street, City, State and Zip Code)Telephone Number THIS REPORT IS TO BE KEPT ON FILE AT THE RESIDENTIAL CHILD CARE OR CHILD PLACING AGENCYMO 886-3334RPU-10C(REV. 04-09)MISSOURI DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICESCHILDREN'S DIVISIONMEDICAL EXAMINATION REPORT FOR RESIDENTIAL CHILD CARE    PROVIDER/STAFF                                                                                                                                                                                                                                                             V  X  k  l  §  °  ±  ²  Þ  à  N	  P	  Y	  ¶  Ù  Û  Ü  à  á    j  l  u  ~  ‰  ‹  È  þ        îæâÓËæâÆâÀâÀâÀâÀâ¹³â­â­¤­¤­�³—³‘³âÆŒÆâ                                                                                      	hSZ7 5�
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Department of Social 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